자기부담금 구조 이해하기

실비보험(실손)에서 자기부담금은 보험금 산정의 출발점입니다. 통상 정액 공제(건당 1만/2만/5만 원 등)와 비율 공제(10~30% 등)가 순차적으로 적용되고, 여기에 건별·연간 한도가 얹힙니다. 동일한 진료비라도 공제 조합에 따라 환급액이 크게 달라지므로, 내 병원 이용 패턴(입원 중심 vs 외래·약국 잦음)에 맞춰 공제를 고르는 것이 핵심입니다.

    



실비 계산의 기본식(감 잡기)
통원/약제비 기본형 예시
환자 부담액: 정액 공제 A + { (인정금액 − A) × 비율 r }
보험금: 인정금액 − 환자 부담액
입원은 정액 공제가 없거나 낮고 비율 공제의 영향이 큰 구성이 많습니다(상품별 상이).
해석: 정액 공제 A가 클수록 작은 금액의 외래·약국에서 체감 환급이 급감하고, 비율 r이 클수록 큰 금액에서도 본인부담이 늘어납니다.




케이스로 보는 체감 차이(가정치 예시)
통원 진료 80,000원, 약관 인정 100% 가정
      

외래 소액 빈발형이라면 A안/ C안처럼 정액 공제가 낮은 구성이 유리합니다.
큰 금액 위주 진료가 예상되면 B안처럼 비율 공제가 낮은 쪽이 유리할 수 있습니다.
입원 진료 2,000,000원, 정액 5만 + 10% 가정
환자 부담액 = 50,000 + (1,950,000 × 10%) = 245,000원
보험금 = 1,755,000원
→ 입원은 금액이 커서 비율 공제가 체감의 핵심입니다.




급여 vs 비급여, 특약별로 공제가 “따로” 도는 경우
최근 구조는 급여/비급여 분리, 비급여 중에서도 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사, MRI/초음파 등 특약별 건별 상한·횟수·자기부담 강화가 설정되는 경우가 많습니다.
같은 외래 1회라도, 비급여 특약에 해당하면 그 특약의 공제/횟수/상한이 별도로 적용될 수 있습니다.
결과적으로 통원 전체 공제 + 특약 공제가 중복 계산되는 구조는 아니지만, 특약 쪽에서 횟수/상한 제한으로 지급액이 줄 수 있습니다.




나에게 맞는 자기부담 선택법(간단 프레임)
외래·약국 빈도부터 적습니다.
월 3~4회 이상 통원/약국 → 정액 공제 낮게
드문 편, 가끔 큰 치료 → 비율 공제 낮게(정액 공제 약간 높여도 총비용 유리)
평균 영수증 금액을 가늠합니다.
3만~10만 원 소액 반복 → 정액 공제 1만~2만 원대가 체감 우수
30만~100만 원 고액 통원(주사·MRI 등) → 비율 10~20% 축으로
비급여 특약 이용 가능성을 체크합니다.
도수/주사/MRI 예정·가능 → 그 특약의 건별 상한·횟수·자기부담을 별도로 비교
연 5·10년 총비용을 가정합니다.
(연 보험료) + (예상 외래/약국 횟수 × 평균 본인부담)을 비교표로 적어보면 선택이 선명해집니다.




연간 시뮬레이션 예시(외래 잦음 vs 드묾)
전제: 외래 인정금액 평균 8만 원
케이스 ① 외래 월 4회(연 48회)
A안(2만+20%): 회당 본인부담 36,000원 → 연 1,728,000원
C안(1만+30%): 회당 본인부담 31,000원 → 연 1,488,000원
→ 정액 공제 낮은 C안이 유리(보험료 차이까지 합산해 최종 비교)

케이스 ② 외래 월 1회(연 12회) + 가끔 고액 1회(50만 원)
A안(2만+20%): 소액 12회 × 36,000 = 432,000원, 고액 1회(50만) 본인부담 = 2만 + (30만×20%)= 80,000원, 합 512,000원
B안(5만+10%): 소액 12회 × 53,000 = 636,000원, 고액 1회 본인부담 = 5만 + (30만×10%)= 80,000원, 합 716,000원
→ 소액이 더 많은 구조라면 여전히 정액 공제 낮은 쪽이 유리합니다.




급여 vs 비급여, 특약별로 공제가 “따로” 도는 경우
최근 구조는 급여/비급여 분리, 비급여 중에서도 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사, MRI/초음파 등 특약별 건별 상한·횟수·자기부담 강화가 설정되는 경우가 많습니다.
같은 외래 1회라도, 비급여 특약에 해당하면 그 특약의 공제/횟수/상한이 별도로 적용될 수 있습니다.
결과적으로 통원 전체 공제 + 특약 공제가 중복 계산되는 구조는 아니지만, 특약 쪽에서 횟수/상한 제한으로 지급액이 줄 수 있습니다.




자주 틀리는 포인트
“정액 공제를 낮추면 무조건 좋다”는 오해
→ 보험료가 올라가고, 고액 진료에서는 비율 공제가 더 큰 변수입니다. 내 빈도/금액 분포로 판단해야 합니다.
통원 1회 = 약국 1회 자동 보장 오해
→ 약제비는 처방전 기준으로 별도 공제/연한이 적용될 수 있습니다. 통원과 약국은 각각 계산되는 경우가 많습니다.
특약 공제 착시
→ 비급여 특약의 횟수·상한을 몰라서 “생각보다 적게 나온” 사례가 잦습니다. 약관 표(키팩트)로 특약별 표를 꼭 확인합니다.
동일상병 통산
→ 일부 상품은 동일 상병으로 반복 청구 시 통산 한도로 묶일 수 있습니다. 장기 치료면 한도 소진 속도를 체크합니다.



결론 · 요약
자기부담금은 정액 공제와 비율 공제가 순차적으로 적용되는 구조이며, 같은 진료라도 조합에 따라 환급액이 크게 달라집니다. 외래·약국 이용이 잦다면 정액 공제가 낮은 구성이 유리하고, 큰 금액의 진료가 예상된다면 비율 공제가 낮은 구성이 유리합니다. 비급여 특약은 별도의 횟수·건별 상한·자기부담이 적용되는 경우가 많으므로, 특약 표를 반드시 확인해야 합니다. 최종 선택은 연간 시뮬레이션으로 검증하는 것이 가장 안전합니다. 내 빈도와 금액 분포를 놓치지 않으면 같은 예산으로도 실제 지출을 효과적으로 줄일 수 있습니다.